Das Märchen von der Unbezahlbarkeit der Gesundheitsversorgung

Gesundheitspolitik war in der Bundesrepublik Deutschland immer ein eher randständiges Politikthema. Dagegen wurde der Frage nach der Verteilung der Kosten für die Gesundheitsversorgung stets große Bedeutung beigemessen. Bei dem darin reflektierten Verteilungsstreit spielten dann allerdings auch gesundheitspolitische Leitthemen eine Rolle, von denen das Wichtigste das der Verantwortung ist, wobei im Wesentlichen vier Fragen von besonderem Interesse sind:

  1. Wer trägt die Verantwortung für die soziale Ungleichheit der Risiken?
  2. Gibt es einen politischen oder moralischen Anspruch auf einen solidarischen Risikoausgleich, der dann auch rechtlich zu fixieren ist?
  3. Was heißt eigentlich private und eigenverantwortliche Risikovorsorge?
  4. Gibt es einen allgemeinen Nutzen solidarischer Finanzierung, und wer hat darauf Zugriff?

Bei der Auseinandersetzung mit diesen Fragen sollte zunächst Folgendes klargestellt werden: Die Finanzierung der Gesundheitsversorgung wäre in der Bundesrepublik ebenfalls kein besonderes politisches Thema, wenn die Arbeitgeber nicht daran beteiligt wären oder sich dieses Problem mit einem Festbetrag vom Halse halten könnten. Andererseits ist zu beachten, dass der Staat in der Bundesrepublik, im Unterschied zu anderen Ländern, mit Steuermitteln an der Gesundheitssicherung – abgesehen von seiner Mitverantwortung bei der Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung – kaum beteiligt ist.

Bevor ich nachfolgend zu den Prognosen über die Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems Position beziehe, will ich zunächst zu den genannten gesundheitspolitischen Leitfragen in gebotener Kürze Stellung nehmen:

  1. Wer trägt die Verantwortung für die soziale Ungleichheit der Risiken?

Die Frage nach der Verantwortung für die Gesundheitsversorgung wird in hoch tendenziöser Weise als Widerspruch zwischen individueller und gesellschaftlicher, bzw. sozialer Verantwortung konstruiert. Diese Konstruktion impliziert die Grundposition, dass das Individuum gleichsam das Gegenstück der Gesellschaft sei. Im Gegensatz hierzu folge ich der These, dass die Gesellschaft eine Assoziation der Individuen ist und folglich auch die Summe ihrer privaten Interessen darstellt. Offenkundig können sich aber in der heutigen Gesellschaft die privaten Interessen nicht als gleichberechtigte Interessen durchsetzen. Die Interessenkonflikte sind deshalb auch weniger individuelle Konflikte, sondern vorrangig Gruppenkonflikte. Bei der Diskussion um die gesundheitspolitische Verantwortung geht es daher auch nicht um einen Konflikt von individuellen und gesellschaftlichen Interessen, sondern um Gruppenkonflikte, die in der politischen Auseinandersetzung zielstrebig instrumentalisiert werden. Hier stellt sich bereits die Frage an die Politik, ob sie an einem Ausgleich solcher sozialen Gruppenkonflikte überhaupt interessiert ist, oder ob sie bislang nicht vielmehr in der sich verschärfenden Auseinandersetzung selbst Partei ergriffen hat.

Die aktuelle Situation in der Verantwortungsverteilung ist überschaubar: Die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind finanziell etwa zur Hälfte für die Aufwendungen selbst verantwortlich. Die andere Hälfte trägt bisher noch die Arbeitgeberseite. Aus diesen Geldvolumen speist sich in der Bundesrepublik, neben der Versorgung der Versicherten, auch ein gigantischer Wirtschaftsraum nebst Arbeitsmarkt für gesundheitliche Dienstleistungen. Anders als im übrigen Europa und auch anders als in den USA, spielt die staatliche oder besser fiskalische Verantwortung in der Bundesrepublik, wie eingangs bereits erwähnt, dabei kaum eine Rolle. Ohne stärkere Auswirkungen für diesen Wirtschaftsraum kann daher eine fundamentale Neuordnung der Finanzierungsverantwortung nicht erfolgen. Es wäre wohl auch zu kurz gegriffen, wenn unterstellt würde, dass von den Verantwortlichen dies jemand ernsthaft wollte.

Worum es offensichtlich geht, sind einerseits Eingriffe in die Parität der Verantwortung für die Finanzierung. Zum anderen geht es um den Umfang des Dienstleistungsmarktes, aber nicht etwa um seine Strangulation. Das Ziel ist vielmehr seine Expansion, um Raum für neue Anbieterinteressen zu schaffen, was im deutlichen Konflikt zu einer bedarfsorientierten medizinischen Versorgung steht. Es wäre daher lohnenswert der Frage nachzugehen, ob die derzeitige Finanzierung der GKV mittelfristig nicht zu einer Begrenzung der Marktexpansion – etwa gemäß § 12 des V. Sozialgesetzbuches und dessen Gebot einer notwendigen, erforderlichen und wirtschaftlichen Leistungserbringung – führen könnte.

Privat und eigenverantwortlich zu tragen sind die Lasten der Krankenversorgung sowieso schon im beträchtlichen Umfange. Hinzu kommt, dass die Privatisierung politisch nicht erst erfunden und durchgesetzt werden muss, da das Solidaritätsprinzip ohnehin auf einer gesetzlichen Pflicht zur individuellen Verantwortung gegenüber dem Gemeinwohl beruht.

Worum es wirklich geht, ist die Einführung einer hierzu konkurrierenden Form der Eigenverantwortung, die nicht durch Solidarität, sondern durch Äquivalenz begründet ist: Und das heißt, jeder hat auf das Anrecht, was er kaufkräftig nachfragen kann, so viel und nicht mehr.

  1. Gibt es einen politischen oder moralischen Anspruch auf einen solidarischen Risikoausgleich, der dann auch rechtlich zu fixieren ist?

Die Frage nach der Rechtfertigung eines solidarischen Risikoausgleichs berührt drei Aspekte. Ein erster fragt nach der genetischen Varianz und würde zu mindestens einen solidarischen Risikoausgleich im Sinne eines moralisch-ethischen Imperativs rechtfertigen. Ein zweiter fragt nach dem, was Sozialepidemologen die vertikale Ungleichheit nennen. Diese ist je nach dem Stand des Wissens sehr wohl als die Reproduktion gesellschaftlich erzeugter oder vermittelter Verteilungsungleichheit in den gesundheitlichen Verhältnissen aufzufassen. Der dritte Aspekt berührt dann die Frage der so genannten horizontalen Ungleichheit, die am einfachsten als die Ungleichheit von Lebenskonzepten und -entwürfen gedeutet werden könnte.

Jeder dieser Ansätze vermag zwar Hilfe zu begründen, nur eben auf sehr unterschiedliche Art und Weise. Der erste Aspekt am ehesten im Sinne subsidiärer Hilfe, der letzte als eine Art Solidarität der sozial gleichen, was mit einer Äquivalenzversicherung noch immer gut funktionieren würde. Der eigentlich kritische Punkt ist der vertikale Risikoausgleich, denn hier geht es nicht um Optionen oder Wertpositionen, sondern um Menschenrechte. Hier geht es um nichts geringeres als das Recht, erlittene soziale Ungleichheit in den Chancen und in der Verteilung der Ressourcen, der wichtigsten Ursache für den Vorteil der anderen, zumindest auch bei der Gesundheitsversorgung auszugleichen.

Die aktuelle Diskussion reflektiert aber nur vordergründig einen Wandel in der Bereitschaft zur Solidarität. Tatsächlich geht es um einen fundamentalen Strukturwandel der sozialen Interessen. Über solche Konsequenzen nachzudenken schloss auch jüngst der Präsident der Bundesärztekammer auf dem Ärztetag in Ludwigshafen nicht aus, als er erklärte, dass Faktoren wie Altersentwicklung, Leistungsfähigkeit der Medizin, Veränderungen der Einkommensstrukturen und entwickeltes Anspruchsdenken der Versicherten dazu führen würden, unvoreingenommen über die Zukunft der Gesetzlichen Krankenversicherung nachzudenken.

  1. Was heißt eigentlich private und eigenverantwortliche Risikovorsorge?

Es kann keinen Zweifel darangeben, dass es notwendig ist, die so genannte individuelle oder auch private Verantwortung für die Gesundheit zu stärken. Selbstredend könnte jeder weitere Fortschritt in diese Richtung ein Beitrag zur Annäherung der sozialen Gleichheit der Menschen sein. Wenn aber heute vor allem konservative Politiker das hohe Lied der Eigenverantwortung singen, so meinen sie zwar damit eine fundamentale Umgestaltung der menschlichen Lebens- und Verteilungsverhältnisse, ohne die es keine Gleichheit der Menschen in der Verantwortbarkeit ihres Lebens und seiner Umstände geben kann. Sie ignorieren jedoch, dass die so genannte private Vorsorge nur dann unmittelbar zu einer akzeptablen Perspektive wird, wenn alle Menschen den gleichen Zugang und die gleiche Verfügungsgewalt über Ressourcen und deren Gebrauch besitzen. Soweit linke politische Bewegungen in dieser keineswegs neuen Vision versagt haben, könnte es Hoffnung geben, wenn sich nun die anderen für ein solches wahrhaft umstürzlerische Ziel einsetzen. Historische Erfahrungen und aktuelle Aussagen, wie z.B. über den Abbau der „Bevormundung” im Gesundheitswesen, verdeutlichen jedoch, dass dies keineswegs so gemeint ist. Denn es geht hier nicht nur um einen Konflikt zwischen links und rechts, sondern vor allem zwischen oben und unten.

  1. Gibt es einen allgemeinen Nutzen solidarischer Finanzierung, und wer hat darauf Zugriff?

Man würde Bismarck sicherlich Unrecht tun, wenn man ihm unterstellt, er hätte bei der Konstruktion der sozialen Krankenversicherung nicht ihren immensen Nutzen kalkuliert. Der mindeste Nutzen sollte sozialer Frieden sein. Wenn heute die soziale Versicherung zur Disposition gestellt wird, so offensichtlich, weil man auch diesen sozialen Frieden, wie er später durch den „Sozialstaat” verkörpert wurde, nicht länger als Nützlichkeit begreifen will.

In dieses politische Szenario hinein wurden nun eine Reihe gutachterlicher Stellungnahmen erstellt, die sich vor allem zur Entwicklung der Beitragssätze der GKV in den nächsten fünfzig Jahren äußern. Das ist an sich nichts Neues und auch nichts besonders Bemerkenswertes. Interessant sind nur die Modifikationen in der Argumentation. Das „klassische” Szenario ist gut vertraut und wurde auch vom Ärztetag dem Sinne nach noch einmal erhärtet: Die Lebenserwartung steigt, Frauen widerstehen der Gebärpflicht, durch die steigende Alterslast können die Jungen im Sinne des Generationenvertrages für die Alten nicht mehr aufkommen, eine daraus resultierende Erhöhung der Beitragssätze würde die Lohnnebenkosten unangemessen steigern, was zur Folge hätte, dass die GKV in der heutigen Form nicht in der Zukunft fortbestehen kann. Dieses Szenario begleitet die Entwicklung der GKV zumindest schon seit Anfang der Siebzigerjahre und hätten die Prognosen zugetroffen, müsste die BRD schon längst in der Selbstverelendung umgekommen sein.

Stellvertretend für die zahlreichen Gutachten seien hier nur die Argumentationen von Knappe (Trier) und Ulrich (Greifswald) aufgegriffen und verkürzt nachgezeichnet.Ähnlich wie bei anderen Experten, stehen bei ihnen zwei Szenariorollen im Mittelpunkt, die demografische Entwicklung und der Innovationsdruck. Hierzu nutzen sie u.a. die Vorausberechnungen der Bevölkerung bis zum Jahre 2050 und die Fortschreibung der Kostenentwicklung jenseits des 60. Lebensjahres, die sie als eine Folge der Innovation zu erklären versuchen.

Dabei wird bezüglich der demografischen Entwicklung mit folgenden Thesen operiert:

Erstens kommt es ab 2010 zu einer deutlichen Abnahme der Bevölkerung, die um 2050 rund 20 Millionen betragen könnte. Zweitens erfolgt eine Relationsverschiebung der 20bis 60-jährigen gegenüber den über 60-jährigen von 25 Prozent im Jahre 1992 auf 80 Prozent im Jahre 2050. Drittens führt die sinkende Geburtenrate bei gleichzeitiger Steigerung der mittleren Lebenserwartung um 4 Jahre dazu, dass nach Interpretation der Gutachter auch die Leistungen der GKV für alte Menschen um vier Jahre zunehmen werden.

Dieser demografische Faktor würde, so besagen unterschiedliche Schätzungen, im Jahre 2050 zu einer Beitragssatzerhöhung von 15 bis 17 % der Bruttoarbeitslöhne führen, also gegenüber heute um etwa 1,5 bis 3,5 Prozentpunkte steigen. Das würde bedeuten, dass auf je 100 DM Lohneinkommen 75 Pfennig bis 1,75 DM Mehrausgaben für Beiträge jeweils für Arbeitnehmer und Arbeitgeber entfallen. Unterstellen wir einmal in den nächsten 50 Jahren der Einfachheit halber eine lineare Steigerung, so wären das 1,5 bis 3,5 Pfennige je 100 DM Lohneinkommen pro Jahr. Diese Schätzungen, auf die heute leider kaum noch jemand hinweist, stellen im Vergleich zu den Prognosen der letzten 30 Jahre dramatische Korrekturen nach unten dar. Und vermutlich fallen auch die jetzigen Berechnungen noch zu hoch aus, da eine Reihe von Prognoseannahmen durchaus umstritten sind.

Da also das klassische Todschlagargument der „Demografie” für den Kampf gegen die Gesetzliche Krankenversicherung offensichtlich an Schärfe verloren hat, suchten Politiker und von ihnen beauftragte Gutachter nach neuen Argumenten und kamen zu dem Ergebnis, dass der Innovationsdruck die GKV vernichten werde. In diesem Argument liegt gegenüber früheren Gutachten auch ein gewisser Fortschritt. Denn was in der Vergangenheit schon das demografische Argument nicht hergab, musste die Behauptung von der wachsenden Morbiditätslast ersetzen, die durch das individuelle Fehlverhalten verursacht würde. Die Bissigkeit dieser Argumentation, die sich ohnehin stets nur auf künstliche und zudem schlecht gearbeitete Gebisse gründete, hat nun aber offensichtlich auch an Wirkung verloren. Stattdessen rückt der Innovationsdruck in den Vordergrund.

Hierzu wird mit folgenden Argumenten operiert:

  1. Die Ausgabensteigerung ist seit 1970 im Wesentlichen eine Folge der Innovationen in der Medizin.
  2. Der Innovationsdruck wird durch die beitragswirksame Einkommensentwicklung nicht kompensiert und schlägt Jahr für Jahr mit einem Saldo von + 1 % zu Buche, weshalb die Beitragssätze seit 1979 von 8,2 % auf 13,6 % im Jahre 2000 gestiegen sind.
  3. Deshalb wird um 2040 ein Beitragssatz von 25 % und um 2050 ein Beitragssatz von über 30 % zu erwarten sein.
  4. Erst mit dem Innovationsdruck wird auch der demografische Wandel (der hier für die Argumentation wieder benötigt wird) zu dem explosiven Gemisch mit seiner gigantischen Sprengkraft.

Bevor auf diese Argumente näher eingegangen werden soll, möchte ich an dieser Stelle einen Überblick der wichtigsten hieraus abgeleiteten Schlussfolgerungen und Politikempfehlungen geben, ohne sie im Einzelnen zu erläutern. Das betrifft einerseits solche neoliberalen Forderungen wie

  • die rigorose Leistungskürzung und verstärkte Budgetierung,
  • die weitere Intensivierung des Kassenwettbewerbs,
  • die Aufhebung des Kontrahierungszwangs und seine Ersetzung durch Einkaufsmodelle,
  • die Liberalisierung der Vertrags- und Organisationsformen,
  • die Ausdehnung der Direktbeteiligung und der Kostenerstattung,
  • die Veränderung der Entgeltsysteme,
  • die Einführung von Grund- und Wahlleistungen (mit 10–20 % gekürztem Leistungskatalog + Hausarztmodell),
  • der Zukauf freier Arztwahl,
  • die Kombination von risikoäquivalenten Prämien mit Steuertransfersystem (sprich: Sozialhilfemodell + Haftpflichtversicherung).
  • Andererseits tauchen aber auch zum Teil bei den gleichen Gutachtern eher linksorientierte Forderungen auf, wie
  • die Integration der ambulanten und stationären Versorgungskonzepte,
  • die Verzahnung von Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege,
  • die Rationalisierung des gegliederten Systems der Krankenversicherung,
  • die Ausdehnung der Beitragsbemessungsgrenze,
  • die Einschränkung bzw. Abschaffung der kassenärztlichen Vereinigung,
  • die Fusion von Versicherten und Leistungserbringern,
  • die größere Leistungstransparenz der Kassen und verstärkter Risikostrukturausgleich innerhalb der GKV,
  • die Einführung von Positiv- bzw. Negativlisten und Herabsetzung der Mehrwertsteuer auf Arzneimittel.

Hier ist nun für jeden etwas dabei. Wenngleich auch ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Beitragsprognose und diesen Schlussfolgerungen nicht erkennbar ist, so weisen diese Schlussfolgerungen aber mehr oder weniger alle auf das Kernproblem hin, dass nämlich ein erheblicher Modernisierungsstau sowohl im Finanzierungs- als auch im Leistungserbringersystem besteht. Also sind die steigenden Beitragssätze offenbar doch nicht die Folge des Innovationsdruckes, insbesondere in der gefährlichen Mischung mit den demografischen Problemen, sondern vielmehr das Ergebnis einer ineffizienten Gesundheitsversorgung. Diese sei aber wiederum, so meinen die Gutachter, maßgeblich die Folge der Reformunfähigkeit des derzeitigen Systems, insbesondere auf der Seite der Leistungserbringung. Offenbar sind die Autoren aber der Ansicht, dass diese Reformunfähigkeit nur zu überwinden ist, wenn die Versicherten auf die soziale Sicherheit in der Krankenversorgung verzichten, was jedoch gleichzeitig ein Eingeständnis wäre, dass die Macht der Leistungserbringer größer ist, als die der Zahler. Wenn aber Reformfähigkeit etwas mit Zukunftsfähigkeit zu tun hat, so hält sich, wie wir sehen können, das Vertrauen dieser Gutachter in das bestehende System ganz offensichtlich stark in Grenzen.

Zusammenfassend kommen die Gutachter daher dem Sinne nach zu der Feststellung, dass nur subsidiäre Leistungen künftig Gegenstand nationaler Politikhoheit sein können, weil jede andere Dienstleistung den Wirtschaftsprinzipien der EU unterliegen würde, weshalb für die soziale Krankenversicherung in Europa kein Platz mehr sein kann. Während jedoch alle anderen EU-Länder, die über ein staatliches System der Krankenversorgung verfügen, damit kaum Probleme haben dürften, bleibt für die BRD, nach Meinung der Gutachter, dann nur noch die Stärkung der Äquivalenzversicherung übrig.

Es kann hier selbstredend keine vollständige Analyse der Argumentationsführung in den Gutachten zu den drohenden Beitragssatzsteigerungen gegeben werden. Daher möchte ich vier Argumentationspunkte herausgreifen, die in der „Beweisführung” der Gutachter einen zentralen Platz einnehmen. Und zwar:

  1. Das Argument von der wachsenden Lebenserwartung.
  2. Das Argument vom Druck der Innovationen.
  3. Das Argument von der Unbezahlbarkeit und der daraus resultierenden Notwendigkeit der Beitragssatzerhöhungen und
  4. Das Argument von der Belastung der Lohnnebenkosten.
  1. Das Argument von der wachsenden Lebenserwartung.

Besonders beliebt ist die These von der Bedrohung der Sozialsysteme durch die steigende Lebenserwartung. Ihr unterliegt die vereinfachte Vorstellung, die für viele Laien typisch ist, dass die Menschen immer älter werden, wobei hier bis 2050 vier Jahre veranschlagt werden. Damit wird gleichsam unterstellt, dass nicht die Lebenserwartung der Neugeborenen wächst, sondern die der 65-jährigen um vier Jahre ansteigt. Für diese Annahme gibt es allerdings wenig hilfreiche Indizien. Der Kernprozess besteht doch nicht darin, dass die Menschen älter werden, sondern dass mehr Menschen so alt werden, wie es weniger in der Vergangenheit geworden sind. Die Zunahme der Lebenserwartung besagt damit vor allem, dass das soziale Privileg, alt zu werden, immer mehr abgebaut wird. Die Gewinne an Lebenserwartung entstehen folglich nicht dadurch, dass die Alten älter werden, sondern dass vorzeitiges Sterben begrenzt wird. Man könnte auch sagen, dass hier soziale Gerechtigkeit in der Weise entsteht, dass immer mehr von denen, die in die sozialen Sicherungssysteme eingezahlt haben, auch die Chance erfahren, sie im Alter zu nutzen.

Die Bevölkerungsprognosen weisen aber auch noch auf einen anderen sehr wichtigen Aspekt hin, den der Geburtenhäufigkeit. Es ist wohl als realistisch anzunehmen, dass diese auf dem heute niedrigen Niveau längerfristig bestehen bleibt. Etwa ab 2010 – 2015 wird sie die Ursache für einen erheblichen Bevölkerungsrückgang sein, wodurch sich die Situation der Sozialsysteme fundamental ändern könnte. Der Rückgang der Bevölkerung bedeutet hier aber vor allem einen Rückgang der verfügbaren Arbeitskräfte. Was die Politik nicht vermag, könnte dann die demografische Entwicklung schaffen, nämlich Vollbeschäftigung herbeizuführen, und das auch mit all ihren positiven Folgen für die Finanzierung sozialer Sicherheit. Allerdings dürfte die demografische Komponente der Finanzierung der Sozialsysteme nur nachrangig eine Folge der Geburtenentwicklung und der Sterblichkeit sein, weil zu einem wesentlichen Einflussfaktor hier die Entwicklung der Migration in Europa werden wird, wozu es allerdings vorerst noch keine sicheren Prognosemöglichkeiten gibt.

  1. Das Argument vom Druck der Innovationen.

Was den beschworenen Innovationsdruck anbetrifft, so ist er offenbar Gespenst und Hoffnung zugleich. Zumindest bleibt er in allen Spekulationen stets unscharf benannt. Viele reden davon, sagen aber meist nicht, was sie meinen. Wenigstens zwei Aspekte sollten dabei unterschieden werden: a) die Produktinnovation, also die Innovationsleistung, die zu neuen Möglichkeiten medizinischer Interventionen führt und b) die Indikationsinnovation, also der Aspekt medizinischer Neuerungen, der über den Einsatz des medizinischen Know-hows entscheidet.

Bei der Produktinnovation interessiert ökonomisch der Preis, während die Indikationsinnovation über die Häufigkeit der Anwendung und damit letztendlich über die Kosten für die Krankenkassen entscheidet. Die Erfahrungen zeigen, dass für die Finanzierbarkeit des Systems nicht die Produktinnovationen entscheidend sind, sondern die Indikatiosinnovationen. Es ist also nicht der medizinisch-technische Fortschritt selbst das Problem, sondern seine Anwendung. Konkret ausgedrückt heißt das: In der Vergangenheit hatten die Krankenversicherungen weniger ein Problem mit der Bewältigung der Produktinnovation, wohl aber mit den ungesteuerten Mengenausweitungen, die nicht dem Bedarf, sondern den Einkommensinteressen der Leistungserbringer folgten.

Wie alle Gesundheitsreformen bewiesen haben, gibt es reichlich Gründe für die Annahme, dass die Erfahrungen der Vergangenheit hier auch für die Zukunft gelten werden, wenn es nicht gelingt, einen Organisationsrahmen für die Leistungserbringung zu finden, der den § 12 des V. Sozialgesetzbuches praktisch durchführbar macht. Dieser Organisationsrahmen muss selbstverständlich auch die GKV selbst einbeziehen, um bei ihr alle Erscheinungen der Selbstdemontage zu stoppen, wozu auch der Kassenwettbewerb gehört. Im Übrigen wäre es angebracht, einmal vorbehaltlos zu prüfen, welche bewahrenswerten Erfahrungen aus dem Gesundheitssystem der DDR hier übernommen werden könnten.

  1. Das Argument von der Unbezahlbarkeit und der daraus resultierenden Notwendigkeit der Beitragssatzerhöhungen

In Wirklichkeit verschleiert die mit schwindelerregenden Beitragssätzen prognostizierte Unbezahlbarkeit das tatsächliche Finanzierungsproblem. Demografie und die Innovation werden dazu benutzt, um vom eigentlichen Problem abzulenken. Die Prognoseexperten argumentieren samt und sonders mit Beitragssätzen, die sich auf das Bruttoeinkommen beziehen, ohne jedoch die Einkommensentwicklung zu berücksichtigen. Die Falle in der sich die Finanzierung befindet, besteht ja nicht darin, dass Produkte ihre Preise ändern und auch der Bedarf eine dynamische Größe ist. Das Problem liegt vielmehr in der Anbindung der Finanzierung an die Grundlohnsummen. Aber was passiert hier?

Die durchschnittliche Lohnquote, d.h. der Geldanteil vom Bruttosozialprodukt, der in Form von Löhnen und Gehältern in die Taschen der Arbeitnehmer geht, ist zwischen 1960 und 1982 trotz der zeitweiligen Stagflation von rund 64 Prozent auf 73 Prozent gewachsen und seitdem wieder unter das Niveau von 1960 abgesunken. Also wird die Bundesrepublik gemessen am BSP immer reicher, während der Anteil, der hiervon für die Einkommen der Arbeitnehmer wirksam wird, ständig sinkt. Die sinkende Lohnquote ist dabei primär die Folge hoher Arbeitslosigkeit und fundamentaler Veränderungen in der Struktur der Lohneinkommen. Damit sind in Wahrheit die dramatischen Prognosen für die Beitragssatzentwicklung nichts anderes als der Ausdruck düsterer Prognosen hinsichtlich der Einkommensentwicklung.

Denn dies ist nun wirklich richtig: Wenn die Einkommensentwicklung bleibt wie bisher und wie es offenbar die Gutachter unausgesprochen vermuten, dann kann das in der Tat nur mit dramatischen Beitragssatzsteigerungen aufgefangen werden. Das aber würde den Finanzierungskonsens der solidarischen Krankenversicherung mit Sicherheit zerstören und nur zwei Optionen lassen, nämlich Sozialhilfe und Haftpflicht für die Ärmeren und Äquivalenzversicherung für die Besserverdienenden. Wie die aktuellen Diskussionen zeigen schließt die Politik diese Optionen nach 2002 keineswegs mehr aus.

  1. Das Argument von der Belastung der Lohnnebenkosten.

Hierzu möchte ich nur eine kurze Bemerkung machen, weil zur These von der angeblichen Belastung der Lohnnebenkosten durch die Beitragsanteile der Arbeitgeber zur Krankenversicherung bereits ausführlich argumentiert worden ist. Es sei hier nur auf die Schrift von Braun, Kühn und Reiners mit dem Titel „Das Märchen von der Kostenexplosion” hingewiesen. Bemerkenswert hieran ist jedoch, dass den Ergebnissen dieser Schrift nie ernsthaft widersprochen worden ist. Das Buch wurde zwar breit diskutiert, aber selbst diejenigen, die der Schrift letzten Endes zustimmen mussten, waren niemals bereit, die Ergebnisse dieser Untersuchung in ihrem politischen Handeln umzusetzen.

Lassen Sie mich abschließend eine andere Rechnung aufmachen: In der Gesetzlichen Krankenversicherung wurden in der Vergangenheit mit einer relativen Konstanz 6 Prozent des Bruttosozialproduktes umgesetzt. Nicht mehr und nicht weniger. Angenommen, dies würde sich auch in den nächsten fünfzig Jahren nicht ändern, und weiter vorausgesetzt, das Bruttosozialprodukt wächst in diesem Zeitraum mit der gleichen Dynamik wie seit 1960, dann würde die GKV um 2050 über rund 1 Billion DM oder 500 Milliarden Euro verfügen. Unterstellen wir die demografischen Vorausberechnungen als zutreffend, so müsste dieses Geldvolumen für rund 50 Millionen Versicherte reichen. Das wären durchschnittlich 10.000 Euro pro Kopf und Jahr und damit ein Vielfaches dessen, was die Versicherten derzeit für die Krankenversicherung aufbringen müssen. Da gäbe es auch für demografische und Innovative Entwicklungen noch reichlich Spielraum.

Um es auf den Punkt zu bringen: Die als dramatisch unterstellten Beitragssatzentwicklungen mit ihren Konsequenzen für die Bezahlbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung könnten zur Realität werden, wenn es zu einer weiteren rapiden Verschlechterung der Einkommensentwicklungen käme. Und hier liegt, abgesehen von allen anderen Schlussfolgerungen zur Überwindung der Ineffektivität des Systems, das entscheidende Problem, ob sich das Märchen von der Unbezahlbarkeit der Gesundheitsversorgung in eine ernst zu nehmende Gefahr für die Gesetzliche Krankenversicherung verwandelt. Das allerdings würde nicht ohne tiefgreifende Auswirkungen auf das gesellschaftliche Gesamtsystem und seinen sozialen Frieden bleiben.

Soweit einige Bemerkungen über das Märchen von der Unbezahlbarkeit der Krankenversorgung unter den Bedingungen der Existenz einer sozialen Krankenversicherung.

Literatur

  • Deppe, Hans-Ulrich: Zur sozialen Anatomie des Gesundheitssystems. Neoliberalismus und Gesundheitspolitik in Deutschland. VAS-Verlag Frankfurt/Main 2000.
  • Braun, Bernard: Ist Beitragssatzstabilität in der Gesetzlichen Krankenversicherung realistisch und ohne unerwünschte Nebenwirkungen zu erreichen?, 2001 (noch unveröffentlichtes Manuskript)
  • Braun, Bernard; Kühn, Hagen; Reiners, Hartmut: Das Märchen von der Kostenexplosion. Populäre Irrtümer zur Gesundheitspolitik. Frankfurt/Main 1998.
  • Niehoff, Jens-Uwe: Zwei Gespenster: Die demografische Entwicklung und der Innovationsdruck in der Medizin. Mythen in der verteilungspolitischen Debatte. (Präsentation im Manuskriptdruck), Altwustrow 2001.
  • Schmacke, Norbert (Hrsg.): Gesundheit und Demokratie. Von der Utopie der sozialen Medizin. VAS-Verlag Frankfurt/Main 1999.
  • Knappe, E. u. Rachold, U.: Demografischer Wandel und GKV. In: Knappe / Winkler (Hrsg.) Sozialstaat im Umbruch; Frankfurt/Main 1997, S. 91–118.
  • Ulrich, V. u. Breyer, E.: Gesundheitsausgaben, Alter und medizinischer Fortschritt: Eine Regressionsanalyse. In: Jahrbücher für Nationalökonomie und Statistik. 220 (2000) 1, S. 1-17.
  • Bericht über die Eröffnung des 104. Deutschen Ärztetages. In: Deutsches Ärzteblatt, Jahrg. 98, H. 21, Ausg. C, S. 1080
  • Spaar, Horst: Gesundheitsschutz in der DDR-Anspruch, Entwicklung und Grenzen. In: Gegen den Zeitgeist, Zwei deutsche Staaten in der Geschichte. GNN-Verlag, Schkeuditz 1999.

Dieser Beitrag erschien zunächst in: isw-report 48: Gesundheit – ein Mordesgeschäft, September 2001