Zur sozialen Anatomie des Gesundheitssystems – Neoliberalismus und Gesundheitspolitik

In vielen Bereichen des öffentlichen Sektors unserer Gesellschaft finden gegenwärtig Veränderungen statt, die mit marktwirtschaftlichen Instrumenten gesteuert werden sollen. Das betrifft auch die Krankenversorgung. Grundlage der Krankenversorgung sind freilich immer ökonomische Determinanten. Doch wo sind die ökonomischen Grenzen, wo werden politische oder ethische Fragen gesellschaftsbestimmend? Die um sich greifende, bruchlose und unkontrollierte Übertragung ökonomischer Gesetze und Instrumente auf außerökonomische Sachverhalte und Probleme wird als Ökonomisierung bezeichnet. An ihr wird zurecht kritisiert, dass die Menschen, die davon betroffen sind, auf das Konstrukt des homo oeconomicus reduziert werden[1]. Es geht bei einer solchen Zuspitzung keineswegs um eine generelle Verurteilung von Ökonomie, sondern um die Kritik ihres Allmachtsanspruchs. Zu fragen ist dabei nicht nur nach dem Zuviel an Ökonomie, sondern auch danach, ob die eingesetzten Instrumente dem jeweiligen Sachverhalt angemessen sind. Die Ökonomie unterliegt der Gefahr, ihre Grenzen zu sprengen und zur Norm des menschlichen Zusammenlebens insgesamt zu werden, wenn sie das gesellschaftliche Ganze ihren Imperativen subsumiert. Und unter den hegemonialen Bedingungen von Kapital, Markt und Konkurrenz reduziert sich dann Gesellschaft auf das Konstrukt einer Marktgesellschaft. Zu fragen ist deshalb nach dem jeweils spezifischen Modell von Ökonomie, das den historisch vermittelten Herrschaftsstrukturen zugrunde liegt.

Gesundheit oder Krankheit kann als Ganzes nicht den Charakter einer marktfähigen Handelsware annehmen. Das hängt unter anderem mit folgenden Besonderheiten zusammen:

  • Bei Gesundheit handelt es sich um einen lebensnotwendigen Gebrauchswert. Es ist ein kollektives und öffentliches Gut, ähnlich wie Atemluft, Trinkwasser, Bildung, Verkehrs- oder Rechtssicherheit.
  • Auf Krankheit kann nicht wie auf Konsumgüter verzichtet werden.
  • Der Patient weiß nicht wann und warum er krank wird, an welcher Krankheit er leiden wird. Er hat in der Regel nicht die Möglichkeit, Art, Zeitpunkt und Umfang der inanspruchzunehmenden Leistungen selbst zu bestimmen. Krankheit ist ein von den Individuen kaum steuerbares Ereignis, sondern ein allgemeines Lebensrisiko.
  • Die Konsumentensouveränität ist im Gesundheitswesen deutlich eingeschränkt.
  • Der nachfragende Patient wird mit dem Monopol des ärztlichen Wissens konfrontiert. Es besteht Anbieterdominanz.
  • Die Nachfrage des Patienten als Konsument erfolgt zunächst unspezifisch und wird erst durch die Kompetenz eines medizinischen Experten definiert und spezifiziert. Es besteht ein erhebliches Informations- und Kompetenzgefälle zugunsten des Arztes. Dieser wiederum hat aufgrund der begrenzten Wissenschaftlichkeit der praktischen Medizin einen großen Ermessensspielraum bei seinem diagnostischen und therapeutischen Vorgehen (Indikationsstellung, Evidence based medicine).
  • Der Patient befindet sich durch sein Kranksein in einer Position der Unsicherheit, Schwäche, Abhängigkeit und Hilfsbedürftigkeit in Verbindung mit Angst und Scham.

Schon die Beschreibung des Verhältnisses von Markt und Patient macht offensichtlich, dass hier öffentliche Schutzfunktionen wahrgenommen werden müssen. Es spricht also viel dafür, dass die Versorgung von Krankheit sich nicht dem Mechanismus von Angebot und Nachfrage unterwerfen lässt. Das Gesundheitswesen gilt deshalb auch als ein Beispiel für die Theorie des Marktversagens. Die Ergebnisse, die die Verteilungskräfte des Marktes hervorbringen können, sind hier insuffizient. Der Markt ist nämlich eine blinde Macht. Er ist richtungslos, und Ziele müssen ihm vorgegeben werden. Der Staat, das demokratische, das Gemeinwesen, hat deshalb wichtige Aufgaben wahrzunehmen. Und richtungweisende Entscheidungen müssen hier politisch gefällt werden.

Innerhalb des heute hegemonialen Modells von Ökonomie ist deutlich zwischen einer betriebswirtschaftlichen und einer gesamtwirtschaftlichen Rationalität zu unterscheiden. Denn was für den Betrieb von Interesse ist, muss für die Gesamtwirtschaft noch lange nicht zweckmäßig und sinnvoll sein. Nicht selten widerspricht sich sogar die Wirtschaftlichkeit dieser beiden Dimensionen. Besonders deutlich wird das beim Umweltschutz. Die Ausweitung der betriebswirtschaftlichen Rationalität bedeutet heute nicht selten eine enorme Vergeudung gesellschaftlicher Ressourcen. Die so entstehenden sozialen Kosten können von den Unternehmen solange ausgeklammert und vernachlässigt werden, bis das Gemeinwesen unter gesamtwirtschaftlichen und sozialen Aspekten interveniert. Auch im Gesundheitswesen kennen wir dieses Phänomen. So kann beispielsweise die Verschiebung von Kosten aus dem ambulanten in den stationären Sektor und umgekehrt durchaus für die jeweilige Institution einen Vorteil bedeuten, obwohl sie unter einer Gesamtsicht verteuernd wirkt. Und der kanadische Gesundheitsökonom Robert Evans stellt dazu sarkastisch, aber treffend fest, dass aus mikroökonomischer Sicht unwirksame oder gar gefährliche gesundheitliche Dienstleistungen den gleichen Gewinn erbringen können, wie wirksame und nützliche[2].

Der primäre Ort von Krankheit ist die Intimsphäre

Der primäre Ort des gesellschaftlichen Umgangs mit Krankheit ist die Intimsphäre, die als der abgeschirmte Kern des Privaten beschrieben wird. Beim Arzt-Patient-Verhältnis[3] handelt es sich um spezifische soziale Beziehungen, die Menschen miteinander eingehen, welche nicht in der Öffentlichkeitssphäre der bürgerlichen Gesellschaft liegen. Und die Merkmale des Intimen widersprechen der geforderten Transparenz des Marktes konstitutiv. Gleichwohl können wir feststellen, dass sich die traditionellen Zuordnungen zu den einzelnen Sphären der Gesellschaft seit Anfang der 70er Jahre verändern. Das Intime ist stärker öffentlich geworden. Zu denken ist dabei vor allem an den Umgang mit sexuellen Fragen, psychischen Problemen und der persönlichen Betroffenheit durch Krankheit. Man spricht darüber – auch öffentlich. Die Selbsthilfebewegung hat dabei eine nicht unbedeutende Rolle gespielt. Parallel zu dieser Entwicklung kommt es auch zu einer Veränderung des Arzt-Patient-Verhältnisses. Seiner Herkunft nach ist es paternalistisch und autoritär strukturiert. Hier gilt der Arzt als Anwalt eines unmündigen Patienten. Die Veränderung dieses Verhältnisses geht zwar langsam, aber offensichtlich in eine Richtung, die mehr partnerschaftlich orientiert ist. Dabei bekommen Mitbestimmung und Mitverantwortung, aber auch Information und Kontrolle zunehmend Bedeutung. Der Arzt als „Anwalt“ wird immer mehr zum „Treuhänder“[4].

Die Arzt-Patient-Beziehung ist asymmetrisch

In der Medizinsoziologie gilt die Arzt-Patient-Beziehung nach wie vor als eine asymmetrische. Unterschiedliche Wissensverteilung und instrumentelle Fähigkeiten, einseitige fachliche und soziale Kompetenzen bis zur Verordnung von Sanktionen statten die soziale Position des Arztes mit der Macht des Experten aus. Nur – ob und wie der Arzt diese professionelle Macht einsetzt, hängt wesentlich von externen Einflüssen ab. Dabei spielt eine nicht unerhebliche Rolle, welchen Stellenwert z.B. die professionelle Macht bei der Gestaltung des eigenen Einkommens hat, nach welchen Kriterien Überweisungen und Verordnungen vorgenommen werden oder was die ausgesprochenen und unausgesprochenen Richtlinien der Indikationsstellung sind. In der ambulanten Versorgung ist die Konkurrenz seit langem ein nicht zu unterschätzender externer Faktor. Es ist bekannt, dass die „Klientenzentrierung“ der Ärzte steigt, je stärker die Konkurrenz um Patienten einkommenswirksam wird. Die Anpassungsbereitschaft der Kassenärzte ist dabei nahezu grenzenlos, ob es sich um die Standortwahl ihrer Praxis, Sprechzeiten, die Anzahl der behandelten Patienten, Arzneimittelverordnungen, Verschreibungen bis hin zu therapeutischen Anwendungen handelt, von denen bekannt ist, dass sie nicht nur unwirksam, sondern gelegentlich sogar schädlich sind.

Ermessensspielraum, Indikationsstellung und Fehldiagnosen

Woher kommt es also, dass Ärzte in ihren Entscheidungen so flexibel sein können? Es ist nicht nur ihre Stellung in der ambulanten Versorgung als Unternehmer, auch im Krankenhaus mit seinen abhängig Beschäftigten ist das Spektrum medizinischer Entscheidungen breit. Ein wesentlicher Grund dafür ist offenbar die begrenzte Wissenschaftlichkeit der angewandten Medizin mit ihrer notwendigen Orientierung auf den „Einzelfall“. Ein weiterer Grund ist der Zwang zur Praxis. Er konfrontiert die Medizin konstitutiv mit den Unwägbarkeiten der menschlichen Wirklichkeit, die sich auch mit mathematischer Zuverlässigkeit nur bedingt erfassen und in standardisierte Handlungsbezüge integrieren lassen. Dadurch entsteht ein großer Ermessensspielraum, der bis an die Grenze der Beliebigkeit gehen kann. Er begünstigt unterschiedliche – gelegentlich sogar gegensätzliche – Handlungsweisen: Entweder, dass zu viel – oder, dass zu wenig gemacht wird. Das betrifft nicht nur die Indikationsstellung, also die Begründung für die angemessene Anwendung eines bestimmten Heilverfahrens, sondern auch die unterschiedlichen Methoden, mit denen solche ärztlichen Maßnahmen durchgeführt werden können. Damit korrespondiert einerseits die rechtlich fixierte Therapiefreiheit des einzelnen Arztes und andererseits, dass ein nicht-indizierter Eingriff den rechtswidrigen Tatbestand der Körperverletzung erfüllen kann.

Die begrenzte Wissenschaftlichkeit der angewandten Medizin manifestiert sich offensichtlich auch in einer keineswegs vernachlässigbaren Häufigkeit von Fehldiagnosen. Ähnlich wie an der Havard Medical School kam an der 1. Medizinischen Universitätsklinik in Kiel eine Untersuchung anhand von Obduktionen zu dem Ergebnis: Zwischen 1959 und 1989 bewegte sich die Rate der Fehldiagnosen zwischen 7 und 12 Prozent. Des Weiteren konnte in 25 Prozent der Fälle eine nicht gestellte Diagnose nachgewiesen werden. Die häufigsten diagnostischen Irrtümer waren Lungenarterienembolien, Myokardinfarkte, Malignome und Infektionen[5]. In europäischen Universitätskliniken stehen 35 bis 40 Prozent der als todesursächlich vermuteten pathogenetischen Prozesse in deutlicher Diskrepanz zum Ergebnis klinischer Obduktionen. Bei diesen Fällen seien die klinischen Diagnosen nicht völlig falsch, aber doch korrekturbedürftig, ergänzungsbedürftig und insgesamt verbesserungswürdig. Trotz dieser Erkenntnis ist die Häufigkeit von Sektionen in Deutschland erheblich zurückgegangen. Die Obduktionsrate aller in deutschen Krankenhäusern verstorbenen Patienten betrug 1980 14,6 Prozent und 1995 nur noch 1,2 Prozent[6].

Das Institute of Medicine der National Academy of Science in Washington kommt noch zu viel weitreichenderen Ergebnissen. Es geht davon aus, dass nur etwa 4 Prozent aller medizinischen Dienstleistungen, die täglich erbracht werden, dem Anspruch auf wissenschaftliche Nachweisbarkeit (Evidence) genügen. 45 Prozent der Gesundheitsleistungen bewegten sich im Mittelfeld und für 51 Prozent gebe es überhaupt keinen wissenschaftlichen Nachweis im engeren Sinn[7]. Eine andere Schätzung vertritt, dass lediglich 10 bis 20 Prozent aller Therapieempfehlungen auf „harten“ wissenschaftlichen Daten beruhen[8]. Und ein Expertengremium der WHO kam 1996 zu dem Ergebnis, „dass nur im Fall von etwa 20 Prozent aller medizinischen Leistungen eine gute empirische Evidenz für den Nutzen erbracht werden kann, während im Bereich der übrigen 80 Prozent ein stufenloser Übergang von mehr oder weniger stark plausibler Evidenz bis hin zu gar keiner Evidenz zu konstatieren sei“[9].

Die Internistenzeitschrift Medizinische Klinik ließ die in ihr zwischen 1979 und 1996 publizierten 132 Originalarbeiten, in denen die Ergebnisse kontrollierter Studien mitgeteilt wurden, überprüfen. Die untersuchten Arbeiten erfüllten die Anforderungen an methodisch hochwertige kontrollierte Studien „nicht oder nicht befriedigend“. Nur in sechs von 132 Arbeiten gab es beispielsweise Angaben über Fallzahlplanungen, eine Voraussetzung, um überhaupt statistisch bedeutsame Aussagen machen zu können[10].

Unterschiedliche ärztliche Entscheidungen

Dieses personenbezogene, unsichere, sensible und komplexe Feld ist anfällig für Außeneinwirkungen. Geld, Konkurrenz, juristische Absicherung, Karriereabsichten, wirtschaftliche Existenz- und Arbeitsplatzängste haben deshalb ein Leichtes, darauf Einfluss zu nehmen und den Entscheidungsprozess für eine bestimmte Maßnahme bewusst oder unbewusst zu funktionalisieren. In der praktischen Medizin wird zunehmend um Marktanteile gekämpft[11]. Es gibt zahlreiche Beispiele dafür, dass sich unterschiedliche ärztliche Entscheidungen bei gleicher oder ähnlicher Morbiditätslage nicht mit „medizinischem Sachverstand“ erklären lassen.

Von vielen Ärzten wird der Widerspruch zwischen ökonomischen Zwängen und einzelfallabhängiger Patientenversorgung noch als grundlegend unvereinbar miteinander wahrgenommen. Utilitaristischen Denkmodellen entlehnte Kosten-Nutzen-Kalküle stoßen noch immer auf eine äußerst geringe Akzeptanz. Gleichwohl ist festzustellen, dass außermedizinische Selektionskriterien in die Entscheidungen von Ärzten eingehen. In einer Studie zu diesem Thema heißt es: „Zu beobachten ist eine schleichende Anwendung von Altersgrenzen, weitere Kriterien sind Versichertenstatus, Beruf, Bildung und sozialer Status. Doch mit den Worten eines Gesprächspartners: „Das würde nie jemand offen sagen. Keines dieser Kriterien ist durch moralische, rechtliche oder medizinische Legitimationsmuster gestützt.“[12] Noch ist in Deutschland das vorgeschriebene Verteilungskriterium die „medizinische Notwendigkeit“. Diese ist allerdings nicht nur eine biologische Größe, sondern wird auch – und zwar nicht unwesentlich – von verteilungspolitischen und normativen Prämissen sowie dem jeweils spezifischen gesellschaftlichen Kontext geprägt.

Das medizinisch Notwendige

Mit der „medizinischen Notwendigkeit“ von Leistungen in der Krankenversorgung wird die Medizin als Wissenschaft angesprochen, denn „Qualität und Wirksamkeit der (GKV-) Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen“.[13] Diese Formulierung des Sozialgesetzbuches geht zurück auf eine schon frühe und bis heute geltende Rechtsprechung, die besagt, dass Krankheit als ein Zustand zu verstehen ist, der die Notwendigkeit einer Heilbehandlung zur Folge hat. Dadurch wird die Definitionsmacht dessen, was medizinisch notwendig ist, weitgehend der ärztlichen Profession übertragen. Sie steht allerdings in einem engen Zusammenhang mit dem „Wirtschaftlichkeitsgebot“.[14] Und hier heißt es: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ D.h., was medizinisch notwendig ist, wird von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt. Was nicht notwendig ist, muss der Versicherte selbst bezahlen.

Im Hintergrund der Debatte um das medizinisch Notwendige steht auch die aktuelle gesundheitspolitische Frage, ob sich der derzeit noch für alle Krankenkassen einheitliche Leistungskatalog in einen „Grund- und Wahlleistungsbereich“ zweiteilen lässt. Die Liste der Wahlleistungen könnte dann dem Wettbewerb unter den Bedingungen der „Selbstbeteiligung“ preisgegeben werden. Alle ernsthaften Definitionsversuche in dieser Richtung sind allerdings bisher gescheitert. Mit der Limitierung kassenärztlicher Einkommen durch Praxisbudgets (1997) ist ein offener Streit innerhalb der Kassenärzte entbrannt, was notwendig ist und was darüber hinausgeht, was also die Krankenkasse bezahlt und was zusätzlich von dem Kassenpatienten zu bezahlen ist. Leistungen, die früher als notwendig galten und folglich keine Zuzahlung erforderten, sollten nun auf einmal nicht mehr notwendig sein.

Ermessensspielraum und Notwendigkeit bilden den Nerv einer Diskussion, die um „überflüssige Operationen“, unnötige Herzkatheder und Ballondilatationen der Herzkranzgefäße (PTCA) oder vermeidbare Krankenhausaufnahmen geführt wird. Abhilfe sollen rationale und überprüfbare Kriterien durch Leitlinien, Richtlinien, Standards bis hin zu einer evidenzbasierten Medizin schaffen, die zum Ziel haben, die pragmatische ärztliche Erfahrung durch wissenschaftlich gesicherte Forschungsergebnisse zu ersetzen.

Vertrauens- oder Vertragsverhältnis

Die medizinischen Institutionen werden auf dem Hintergrund dieser weichen wissenschaftlichen Erkenntnisse seit einiger Zeit mit den harten Gesetzen neoliberaler Wirtschaftskonzepte konfrontiert. Und die Ausweitung der Gesetzmäßigkeiten von Markt, Wettbewerb und Rentabilität auf das Arzt-Patient-Verhältnis wird dieses tiefgreifend verändern. Das auch heute schon brüchige Vertrauensverhältnis[15] wird sich immer mehr in ein merkantiles Vertragsverhältnis verwandeln. Der Abschluss eines Vertrages ist aber nicht gerade Ausdruck von besonderem Vertrauen, sondern beruht eher auf Misstrauen. Er soll eine riskante Beziehung zwischen mehr oder weniger Fremden kontrollierbar absichern, während Vertrauen eine persönliche enge Beziehung und gegenseitige Kenntnis voraussetzt. Vertrauen ermöglicht die Mitteilung intimer Informationen, die – weil sie für die ärztliche Behandlung von essentieller Bedeutung sein können – auch der Schweigepflicht unterliegen. Darüber hinaus basiert das Vertrauensverhältnis auf einer ungleichen Beziehung, in der vom Experten erwartet wird, dass er nach bestem Wissen und Gewissen um das Wohl des Laien besorgt ist. Folglich kann man sich auf die Kompetenz des Experten stützen, mit seinen guten Absichten rechnen, seine Aussagen glauben, sich ihm anvertrauen. Vertrauen unterstellt verantwortliches Handeln. Leistungen, die auf der Grundlage von Vertrauen erbracht werden, gehen in Richtung eines glaubwürdigen Versprechens. Es beruht auf Zuverlässigkeit und Wohlgesonnenheit.

Verträge dagegen sind Ausdruck der jeweiligen Rechtsordnung. Sie stellen übereinstimmende Willenserklärungen mit vereinbarten gegenseitigen Verpflichtungen dar. Insbesondere die Entwicklung des Marktes und des privaten Eigentums haben den Charakter des Vertragswesens geprägt. Auf dem Markt treten sich nämlich formal gleichberechtigte Eigentümer gegenüber, die ihre Waren zu einem ausgehandelten und vereinbarten Preis tauschen. Freilich sind die Käufer und Verkäufer auf ihren eigenen Vorteil aus.

Bei einer ärztlichen Behandlung wird die Rechtsbeziehung zwischen Arzt bzw. Krankenhaus und Patienten heute durch die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs, die Rechtsprechung und das Sozialgesetzbuch bestimmt. Die Leistung, die der Arzt für den Patienten erbringt, besteht in seinem Bemühen um Hilfe und Heilung. Sie führt zwar nicht immer zu dem gewünschten Heilungserfolg, der auch vom Arzt nicht verlangt werden kann. Der Arzt schuldet dem Patienten vielmehr eine Behandlung nach den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft. Obwohl der Arzt zu Aufklärung verpflichtet ist und den Patientenwillen zu respektieren hat, willigen Patienten häufig in die vom Arzt vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen ein, ohne ihr Risiko voll zu durchschauen. Der Patient vertraut in dieser Situation dem Arzt gutgläubig.

Mit der wachsenden Kommerzialisierung des Arzt-Patient-Verhältnisses wird vom Arzt immer nachhaltiger eine spezielle, messbare Leistung zu einem festgesetzten Preis verlangt. Diese Leistung bekommt zunehmend Merkmale einer Ware oder Dienstleistung, die unter Bedingungen der Konkurrenz hergestellt und verteilt wird. Entsprechend verwandelt sich der Patient mehr und mehr in einen Kunden bzw. Klienten, an dem verdient werden soll. Und der „beste Kunde“ ist in der Regel der, an dem am meisten verdient wird. Patienten werden unter solchen Bedingungen dann vielleicht wie „königliche Kunden“ bedient, aber nicht mehr wie kranke Menschen behandelt[16]. Je mehr der Wettbewerb zunimmt, desto mehr wird die kaufkräftige Nachfrage des Patienten angesprochen. Es wird damit ein merkantiler Anreiz geschaffen, dass mehr Leistungen erbracht werden, die Patienten wünschen gegenüber jenen, die sie brauchen. Sie orientieren sich immer mehr an dem, was Patienten /Versicherte aus Laiensicht unter Qualität verstehen. Die Qualität ärztlichen Handelns reduziert sich immer mehr auf die kurzfristige Zufriedenheit von Patienten. Und durch Zufriedenheit sollen „Kunden“ gebunden werden.

Zufriedenheit des Patienten als Richtschnur ärztlichen Handelns

Auf welch unsicherem Boden sich die Ausrichtung ärztlichen Handelns an dem subjektiven Merkmal der Zufriedenheit bewegen kann, lässt sich u.a. an der ärztlichen Verschreibung von Arzneimitteln verdeutlichen. Ärzte verweisen in diesem Zusammenhang nicht selten auf die Erwartungshaltung („Begehrlichkeit“) ihrer Patienten. Viele Kranke verlangten Medikamente. Sie setzten Ärzte fordernd unter Druck. Wenn sie kein Rezept erhielten, seien sie unzufrieden und fühlten sich schlecht behandelt. Inwieweit diese Einschätzung die Verordnung von Medikamenten beeinflusst, untersuchten Anfang der 90er Jahre zwei vergleichbare Studien in Australien und England. Dabei wurde eine verblüffende Beobachtung gemacht: Höher noch als die Erwartungshaltung der Patienten war die Meinung der Ärzte darüber, ob ihre Patienten ein Medikament wünschen. Waren nämlich die befragten Allgemeinärzte der Meinung, dass ihre Patienten eine Arzneimittelverschreibung erwarteten, so erhielten diese eine 10mal höhere Verschreibungsrate als die Patienten, von denen die Ärzte annahmen, dass sie keine Verschreibung erwarteten[17]. Allerdings waren die Erwartungen der Patienten und die Einschätzung der Ärzte keineswegs identisch. Die Fehleinschätzung der Ärzte war nicht unerheblich. So wollten 13 Prozent der Patienten, denen Ärzte eine Erwartungshaltung unterstellten, keine Arzneimittelverschreibung[18].

Das Phänomen der Zufriedenheit hat sich inzwischen in den entwickelten Industrieländern als eine „Kultur der Zufriedenheit“ ausgebreitet, die heute – insbesondere in den USA – die Haltung der Mehrheit und nicht mehr der Minderheit darstellt, schreibt J. K. Galbraith[19]. Aus der Geschichte könne gelernt werden, „dass einzelne Personen – aber auch Gruppen – die im Hinblick auf ihre wirtschaftliche, soziale und politische Lage begünstigt sind, sämtliche sozialen Werte und jegliche politische Kontinuität dem System zuordnen, von dem sie selbst am meisten profitieren. Diese Zuordnung erfolgt auch dann, wenn es schlagende Beweise dafür gibt, dass das Gegenteil richtig ist. Es ist allein der Glaube der Begünstigten, der diese anhaltende, aber an kurzfristigen Zielen ausgerichtete Zufriedenheit hervorruft und dafür sorgt, dass sich die ökonomischen und politischen Vorstellungen der Zeit dem anpassen. Es gibt einen sehr aufnahmebereiten politischen Markt für das, was uns zufriedenstellt und absichert. Und es wird immer soziale Gruppen geben, die diesen Markt bedienen und seine Früchte in Form von Geld oder öffentlichem Applaus ernten.“[20]

Die „geheimen Verführer“ des Marktes, seine werbenden Potenziale, werden sich genau auf die Patientengruppe konzentrieren, um deren Zufriedenheit konkurriert wird. Rentabilität und kommerzielles Eigeninteresse, die genuinen Begleiterscheinungen des wirtschaftlichen Wettbewerbs, werden sich deutlicher in den Vordergrund drängen. Auf Seiten der Patienten werden Leistungen dann stärker unter dem Gesichtspunkt der Einklagbarkeit (Kunstfehler-Prozesse) und der Kontrolle (second opinion) gesehen. Es wird eine Gewährleistungspflicht erwartet. Das Kostenbewusstsein der Patienten wird steigen, insbesondere, wenn daran die Höhe ihrer Versicherungsbeiträge geknüpft ist. Andererseits wird sich aus Furcht vor Haftungsansprüchen die „Absicherungsmedizin“ („defensive Medizin“) ausweiten, d.h. es werden immer mehr diagnostische Maßnahmen durchgeführt, auch wenn sich daraus keine wissenschaftlich vertretbaren therapeutischen Konsequenzen ergeben. Das Wort vom „diagnostischen Overkill“ macht bereits seit einiger Zeit die Runde.

Darüber hinaus wird sich die Richtung der Entscheidungsstruktur im Arzt-Patient-Verhältnis verändern: Während noch heute weitgehend das medizinisch Notwendige und der Schweregrad einer Krankheit als handlungsleitendes Entscheidungsziel gelten, werden es unter den Bedingungen der Konkurrenz immer stärker ökonomische Kriterien. Sie werden gleichsam zum Maßstab von „Triage“.

Ethische Aspekte

Mit der wachsenden Kommerzialisierung der Krankenversorgung kommen selbst gut informierte Patienten in eine schwierige und unübersichtliche Situation. Was bedeuten nämlich ärztliche Auskünfte während einer Behandlung wie: „Das ist medizinisch nicht notwendig“; „Das Risiko des Eingriffs ist bei Ihnen zu hoch“; „Diese Maßnahme ist in Ihrem Fall unwirksam“? Heißt das, sie ist medizinisch nicht gerechtfertigt – oder heißt es lediglich, sie ist zu teuer? Woher weiß der Patient, warum ihm der Arzt diesen Rat gegeben hat? Ist es tatsächlich die Therapie der Wahl, die für seine Krankheit medizinisch erforderlich ist? Werden ihm Behandlungsalternativen verschwiegen? Hängen von solchen Empfehlungen vielleicht das Einkommen, die Karriere, der Arbeitsplatz des Arztes oder gar die wirtschaftliche Bonität eines Krankenhauses ab, die den Aktienkurs und die Dividende bestimmen? Oder ist dem Arzt gerade mitgeteilt worden, dass sein Budget bereits überschritten ist? Damit zeichnet sich die Grenze betriebswirtschaftlicher Rationalität in der Krankenversorgung ab, die dann vielleicht noch rentabel ist, aber nicht mehr dem Gesellschaftsvertrag unserer Zivilisation entspricht. Der Druck der wirtschaftlichen Konkurrenz setzt das betriebswirtschaftliche Modell der Gefahr aus, seine immanenten destruktiven Potenziale zu ignorieren. Und das führt zu einer Kulturwende in der Medizin[21].

Die zunehmende Kommerzialisierung scheint aber nicht nur für die praktische Seite der Medizin zum Problem zu werden, sondern auch für die Forschung am Menschen. So vertritt Jeffrey Baker vom Albright College in Pennsylvania die begründete These, dass offenbar nicht wenige Wissenschaftler es an der erforderlichen Sorgfalt fehlen lassen. Die Rechte der Patienten seien nur unzureichend geschützt. Nicht ohne Grund wären nach dem aufsehenerregenden Todesfall eines jungen, mit einer Genfähre behandelten Mannes an einigen amerikanischen Einrichtungen Forschungsprojekte ausgesetzt oder gar untersagt worden. Die Ursache für diese Entwicklung sieht er wie viele andere in der zunehmenden Kommerzialisierung der medizinischen Forschung. Ergebnisse müssten in kürzester Zeit erzielt werden. Ausführliche und faire Aufklärung der sogenannten Probanden hingegen koste Zeit und könne Patienten am Ende abschrecken. Andererseits seien viele Wissenschaftler finanziell an den Firmen beteiligt, deren Produkte sie in klinischen Studien untersuchten. Sie hätten ein unmittelbares Interesse, viele „Probanden“ in Studien einzubringen[22].

Dieser hier entfaltete Diskurs fortschreitender Entfremdung in der Beziehung zwischen Arzt und Patient und in der Forschung unter den Bedingungen ihrer Kommerzialisierung lässt sich nach Jürgen Habermas auch für die Gesellschaft insgesamt feststellen. Er schreibt:

„Entfremdungseffekte entstehen vornehmlich dann, wenn Lebensbereiche, die funktional auf Wertorientierungen, bindende Normen und Verständigungsprozesse angelegt sind, monetarisiert und bürokratisiert werden.“ Und weiter heißt es: „Eine wachsende gesellschaftliche Komplexität bewirkt noch nicht per se Entfremdungseffekte. Sie kann ebenso die Optionsspielräume und Lernkapazitäten erweitern … Soziale Pathologien ergeben sich erst in der Folge einer Invasion von Tauschbeziehungen und bürokratischen Regelungen in die kommunikativen Kernbereiche der privaten und öffentlichen Sphären der Lebenswelt. Diese Pathologien sind nicht auf Persönlichkeitsstrukturen beschränkt, sie erstrecken sich ebenso auf die Kontinuierung von Sinn und auf die Dynamik der gesellschaftlichen Integration.“[23]

Zurzeit befinden wir uns also in einer schwierigen, zum Teil unübersichtlichen Situation. Es herrscht ein Klima, das vor allem von zwei Strömungen geprägt wird:

Die Erkenntnisse der naturwissenschaftlichen Medizin über den Zellkern und molekularbiologische Zusammenhänge sowie daraus folgende Überlegungen für therapeutische Eingriffe sind beeindruckend. Die Medizintechnik scheint bisher unüberwindliche Grenzen zu sprengen. Unter diesen medienwirksamen Ereignissen beginnt sich das gesellschaftliche Verständnis von Krankheit und Gesundheit zu verschieben – freilich mit großen Problemen.

Die andere Seite ist die ökonomische Entwicklung im Gesundheitswesen. Inzwischen wird in fast allen Bereichen unseres Gesundheitssystems fieberhaft nach Möglichkeiten des Einsatzes von Marktmechanismen, wirtschaftlicher Konkurrenz und betriebswirtschaftlichen Konstrukten gesucht. Damit droht das ärztlich indizierte Notwendige der ökonomischen Rentabilität als Hauptkriterium medizinischen Handelns zu weichen.

Die Kombination von Biologie und Ökonomie kann zu fatalen Folgen führen, wenn sich das Menschenbild auf den „homo biologicus“ und den „homo oeconomicus“ reduziert. Ich möchte hier gar nicht die spezifischen Erfahrungen unserer Geschichte bemühen, weil sich heute diese Beziehungen in einem anderen Licht, unter anderen politischen Bedingungen, darstellen. Aber ich denke, es ist Aufgabe sich dieser Entwicklung bewusst zu werden und auf die Gesundheitspolitik in der Weise einzuwirken, dass das Gemeinwesen vor einer unkontrollierten und selbstbestimmten Kombination von Biologie und Ökonomie geschützt wird.

Für mich ergibt sich aus diese Problemlage, dass es in einer Gesellschaft am Gemeinwohl orientierte Schutzzonen geben muss, die nicht der blinden Macht des Marktes und den deregulierenden Kräften der Konkurrenz überlassen werden dürfen. Bei solchen gesellschaftlich definierten Schutzzonen denke ich an den Umgang mit vulnerablen Gesellschaftsgruppen, an vulnerable soziale Gesellschaftsziele wie Solidarität und soziale Gerechtigkeit oder an vulnerable Kommunikationsstrukturen. Sie bilden gleichsam den Kernbestand des europäischen Sozialmodells.

Dabei geht es zunächst um die Akzeptanz dieser Qualität. Die Quantität, die Größe und der Umfang solcher gemeinwohlorientierten Schutzzonen, ist abhängig von der jeweiligen Kampfkraft der gesellschaftlichen Gruppen, die dafür eintreten. Für meine wissenschaftliche Arbeit konzentriert sich das auf den forschenden Umgang mit Krankheit und Gesundheit. Dabei handelt es sich keineswegs um periphere oder marginale gesellschaftliche Phänomene. Immerhin zählt das Recht auf Gesundheit zu den Menschenrechten. Gelegentlich verleitet die schamlose Instrumentalisierung von sozialen Grundwerten für eine Verschleierung partikularer Interessen zu der falschen Annahme, dass sich der Sinn von Menschenrechten in ihrem Missbrauch erschöpfe. Menschenrechte lassen sich aber nicht kommerzialisieren, sie lassen sich auch nicht vermarkten, ohne dass sie daran zerbrechen.


[1] R. Dahrendorf, Homo sociologicus, Köln 1961, S. 8.
[2] Vgl. N. Schmacke, Konzentration auf die „wirklich wichtigen Leistungen“?, in: Die Ersatzkasse, H. 11, 1997, S. 398.
[3] H.-U. Deppe, Zur sozialen Anatomie des Gesundheitssystems, Neoliberalismus und Gesundheitspolitik in Deutschland, Frankfurt a.M. 2000, S. 209-258.
[4] T.C. James, The Patient-Physician Relationship: Convenant or Contract? In: Mayo Clin. Proc., Vol. 71, 1996, S. 917-918.
[5] Ch. Schafii, W. Kirch, Thema: Fehldiagnosen, in: Der Kassenarzt, Heft 40, 1993, S. 34f. Es gilt dabei zu berücksichtigen, dass in Universitätskliniken die Patienten mit den schwersten und kompliziertesten Krankheiten liegen. Und Autopsien werden vor allem bei unklaren Diagnosen vorgenommen.
[6] E B, Obduktionen – Bedenklicher Rückgang, in: Dt. Ärzteblatt, H. 13, 2000, S. 685
[7] Nach: M.J.Field, K.N. Lohr (Hrsg.), Guidelines For Clinical Practice: From Development to Use, Washington 1992.
[8] R. Volkert, Der lange Weg in die Praxis, in: Dt. Ärzteblatt, H. 27, 1998, S. 1368.
[9] Die Ortskrankenkasse, H. 17-18, 1997, S. 563.
[10] Deutsches Ärzteblatt, H. 13, 1999, S. 639.
[11] R. Flöhl, Die Chirurgie kämpft um Marktanteile, in: Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 14. April 1999.
[12] E. Kuhlmann, „Zwischen zwei Mahlsteinen“ – Ergebnisse einer empirischen Studie zur Verteilung knapper medizinischer Ressourcen in ausgewählten klinischen Settings, in: G. Feuerstein, E. Kuhlmann (Hrsg.), Rationierung im Gesundheitswesen, Wiesbaden 1998, S. 72.
[13] §2 SGB V.
[14] §12 SGB V.
[15] St. Busse, Chr. Schierwagen, Vetrauen, in: J. Sandkühler (Hrsg.), Europäische Enzyklopädie zu Philosophie und Wissenschaften, Hamburg 1990, Bd. 4, S. 719ff.
[16] Dieser Gedanke lässt sich auch für andere Gesellschaftsbereiche formulieren. Vgl. hierzu: J. Wertheimer, Die Universität bedient keine Kunden, sondern erzieht Menschen, in: Frankfurter Rundschau vom 4. Dezember 1997.
[17] J. Cockburn, S. Pit, Prescribing Behaviour in Clinical Practice: Patients Expections and Doctors Perception of Patients Expections a Questionary Study, in: BMJ, Vol. 315, 1997, S. 521.
[18] N. Britten, O. Ukoumune, The Influence of PatientsHopes of Receiving a Prescription on DoctorsPerception and the Decision to Prescribe: a Questionnaire Survey, in: BMJ, Vol. 315, 1997, S. 1509. Zu ähnlichen Ergebnissen für Deutschland kommt: E. Lippert-Urbanke, Primärärztl. Arzneimittelverordnung: Wechselseitige Erwartungen von Arzt und Patient, Diss. med. Universität Göttingen 1997.
[19] J.K. Galbraith, Die Herrschaft der Bankrotteure, Hamburg 1992, S. 21ff.
[20] Ebenda, S.12.
[21] H.-U. Deppe, Vor einer Kulturwende in der Medizin, in: Soziale Sicherheit, H. 5, 1999, S. 183-185.
[22] St. Sahm, Patienten nur unzureichend geschützt, in. Frankfurt Algemeine Zeitung vom 15. November 2000.
[23] J. Habermas, Die postnationale Konstellation, Frankfurt a.M. 1998, S. 227f.

Dieser Beitrag erschien zunächst in: isw-report 48: Gesundheit – ein Mordesgeschäft, September 2001